Quais são os Cuidados imediatos ao Recém-nascido na Sala de Parto?
Você sabe quais são os cuidados imediatos ao RN na sala de parto?
Os cuidados imediatos ao RN envolvem toda uma estrutura de procedimentos realizados pela equipe multiprofissional, que visa prevenir complicações no pós parto, prover vínculo mãe-filho e promover o aleitamento materno, nas duas primeiras horas de vida!
Segundo a Organização Mundial de Saúde – OMS (2017), os cuidados prestados ao recém-nascido, devem ser praticados em conformidade com a ética profissional, os princípios de humanização do nascimento e a filosofia da instituição.
Mas qual é o conceito de recém-nascido?
Recém-nascido pode ser conceituado como toda criança nascida viva com até 28 de vida extrauterina.
Quais são os Objetivos dos Cuidados Imediatos ao RN?
Segundo o Ministério da Saúde (2017), a assistência nas primeiras duas primeiras horas de vida do RN, devem ter os seguintes objetivos:
- Verificar e avaliar as condições vitais, comportamentais e físicas;
- Garantir o suprimento de todas as necessidades básicas e específicas do recém-nascido;
- Proteger a criança contra possíveis riscos do meio ambiente;
- Identificar, de modo precoce, qualquer anormalidade;
- Realizar intervenções necessárias, caso haja problemas;
- Conhecer a criança e interagir com ela, esforçando para que haja participação familiar.
Agora podemos saber quais são os primeiros cuidados que os recém-nascidos deverão receber.
Quais são os cuidados no momento do nascimento?
Os cuidados no momento do parto envolvem:
- O preparo para atender o RN na sala de parto;
- O Preparo para realização de RCP (ressuscitação cardiopulmonar) se for o caso.
Na maioria das vezes, se o bebê estiver “quentinho” e ventilando bem, ele consegue ter uma frequência cardíaca adequada.
E para manter uma sala de parto adequada e que evite diminuir a temperatura do RN, é importante que este local esteja todo preparado, com os materiais em locais de fácil acesso, equipamentos em funcionamento e com a presença de uma equipe multiprofissional pronta para receber este bebe seja em um parto sem complicações como em um parto com distorcia.
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Como é realizado o preparo para atender o RN na sala de parto?
O bebê está chegando ao mundo, e aí?
O que você vai fazer?
Bom, segundo os materiais do Ministério da Saúde, você deve realizar nesse primeiro momento:
- Realização de annamnese materna;
- Verificar os dados dessa mãe;
- Olhar o cartão da gestante;
É bom realizar esses procedimentos num momento mais tranquilo, em que a mãe não esteja sentido dor, para evitar dificuldades em dar informações de maneira correta.
Você deve realizar ainda:
- Conferir e garantir a disponibilidade do material para a realização do parto;
- Deve ter berço com calor irradiante (aquecido), campos aquecidos e material para RCP;
- Garantir a presença de equipe treinada em reanimação neonatal.
O Ministério da Saúde recomenda que, idealmente, tenha a presença de um médico neonatalogista na sala de parto, e diante da impossibilidade, tenho pelo menos um médico e um enfermeiro treinado em RCP em sala de parto.
Assistência imediata pós nascimento?
A primeira coisa que você terá que fazer após o nascimento, é você secar o bebê!
Depois, você vai desprezar os campos úmidos e providenciar um campo seco aquecido para prevenir perda de calor, pois a hipotermia no RN, leva a uma dificuldade respiratória.
Além disso você vai realizar a avaliação da vitalidade ao nascer, fazendo a seguinte pergunta:
Esse bebe tem vitalidade ao nascer, ou não?
Caso o bebe tenha boa vitalidade, o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que esse bebe permaneça com a mãe, contato pele a pele, e que os cuidados de rotina sejam feitos durante esse momento.
Agora, se o bebe não tiver uma boa vitalidade, ele terá que ser encaminhado para a sala de reanimação para receber esses cuidados.
Qual a diferença entre um bebe com boa vitalidade e outro não?
Para saber a resposta teremos que aplicar 3 perguntinhas básicas:
1ª Pergunta – Trata-se de uma gestação a termo?
Você, junto com a equipe multiprofissional, terá que classificar o recém nascido em pré-termo, a termo e pós termo.
- Pré-termo – Nascimento com idade gestacional de até 36 semanas e 6 dias;
- Termo – Nascimento com idade gestacional entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias;
- Pós-termo – Nascimento com idade gestacional após as 42 semanas.
Se o bebê for a termo, é um ponto positivo para classificar o RN em boa vitalidade.
2ª Pergunta – Não existe mecônio significativo no líquido aminiótico?
É importante mencionar que, avaliar a presença de mecônio isoladamente, não é mais fator de avaliação de vitalidade.
É preciso que, além de mecônio, estejam também presentes outros fatores para que seja necessário encaminhar o RN para a sala de reanimação.
Certo?
Mas o que é mecônio?
Mecônio são fezes produzidas por meio de líquido amniótico ingeridos. O líquido amniótico pode ter restos celulares, lanugo (penugem) e apresentar cor verde escuro, vesgoso.
Vale enfatizar que, a presença de mecônio no líquido amniótico isoladamente, não é mais critério de RCP!
Segundo as Diretrizes Nacionais ao Parto Normal, se houver quantidade de mecônio significativo, e o recém-nascido não apresentar tônus, frequência cardíaca e respiração normais, ele deverá ser encaminhado para a sala de reanimação.
Além disso, a criança deverá ser submetida a uma realização precoce de laringoscopia e sucção sob visão direta.
Se por outro lado, o RN tiver mecônio significativo e ele estiver saudável, deverá ser observado em um local com acesso direto a um médico neonatalogista.
3ª Pergunta – O bebe está respirando ou chorando?
Se o bebê nasceu “caladinho” e sem respirar, com certeza precisa de manobras de RCP!
4ª Pergunta – O bebe está com tônus muscular bom?
Ao nascer, o RN deve apresentar tônus muscular em flexão.
Se o bebe está hipotônico, sem estar na posição de flexão, é um sinal claro de que precisará de manobras de RCP!
Qual é resultado esperado?
Se todas as respostas forem positivas, o RN apresenta boa vitalidade e deverá ficar contato pele a pele com a mãe, minimizando ao máximo o período de separação materna.
Vale enfatizar que, de acordo com as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, caso o bebe apresente mecônio significativo e o mesmo não apresentar frequência cardíaca, respiração e tônus muscular dentro dos padrões de normalidade, ele deverá ser assistido de acordo com as diretrizes de reanimação neonatal, o que inclui a realização precoce de sucção sob visão direta e laringoscopia (BRASIL, 2017).
Já a Sociedade Brasileira de Pediatria SBP (2016), as decisões sobre a reanimação e estabilização dependem diretamente da avaliação simultânea da frequência cardíaca e da respiração.
Por existe uma preocupação com o mecônio na hora do nascimento?
Não é raro o RN aspirar o mecônio, e esse mecônio ir parar dentro dos seus alvéolos pulmonares.
Isso acontece na hora da primeira inspiração do bebê ao nascer: o ar leva esse mecônio para dentro do alvéolo, e quando vai expirar, o mecônio tende a vedar a saída do ar.
Como consequência, os alvéolos vão ficando cada vez mais cheios, pois o ar somente entra e não sai, causando um aumento de pressão e gerando um barotrauma no bebe.
Se o bebe tiver uma grande quantidade de mecônio, não estiver respirando bem, “paradão”. Nesse caso é recomendado fazer uma laringoscopia e aspiração para ter certeza que vai tirar esse mecônio todo, que está dentro dos pulmões da criança.
Se não for feito nada, criança pode evoluir para a insuficiência respiratória.
IMPORTANTE: Não se recomenda a aspiração orofaríngea e nasofaringea sistemática em RN saudável.
E se não houver mecônio significativo?
Segundo as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, caso houver mecônio em quantidade significativa e a criança estiver saudável, a mesma deverá ser observada em uma unidade que disponibiliza acesso imediato, por um neonatologista. Essa observação deverá ser realizadas com 1 e 2 horas de vida e depois, de 2 em 2 horas por um período de 12 horas (BRASIL, 2017).
Caso o mecônio não seja significativo, deve-se observar o recém-nascido com 1 e 2 horas de vida em todos os locais de parto incluindo o alojamento conjunto e sala de parto.
Quais são os sinais de alerta para encaminhar o RN para avaliação de neonatologista ou pediatra?
Caso seja observado mecônio e os sinais de alerta abaixo, o RN deverá ser avaliado por neonatologista/pediatra.
- Frequência respiratória maior do que 60 ipm (taquipneia);
- Presença de gemidos;
- Frequência cardíaca menor do 100 bpm (bradicardia) ou maior do que 160 bpm (taquicardia);
- Enchimento capilar acima de 3 segundos (alteração da perfusão ou perfusão diminuída);
- Temperatura corporal maior ou igual a 38c ou 37,5c em 2 ocasiões com 30 minutos de intervalo;
- Saturação de oxigênio abaixo de 95% (a medida da saturação de oxigênio é opcional após mecônio não significativo);
- Presença de cianose central confirmada pela oximetria de pulso se disponível.
Importante: Se o RN nasceu num caso de parto, a criança e a mãe deverão ser transferidos para uma maternidade.
Além disso, é importante saber diferenciar cianose de máscara equimótica.
Em situações de trabalho de parto difícil, período expulsivo prolongado ou quando o bebe teve circular de cordão, isto pode gerar o que a gente chamada máscara equimótica.
Máscara equimótica é um hematoma, ou seja, é uma coleção de sangue dentro da pele e por isso não é algo grave.
Como diferenciar máscara equimótica de cianose central?
A diferença entre mascara equimótica e cianose central reside na coloração dos lábios do RN.
Se os lábios estiverem corados é equimose (rosado).
Classificação do bebe quanto ao período gestacional
- RN a termo: RN com 37 semanas a 41 semanas e 6 dias;
- RN pré-termo: até 36 semanas e 6 dias;
- RN pré-termo tardio: de 34 semanas e 36 semanas e 6 dias – Há risco mais não tem tanto risco que o rn pre termo. Risco médio de complicações;
- RN pós-termo: acima de 42 semanas.
Classificação do bebe quanto ao peso
- Baixo peso: menor que 2500 gramas – pode ter risco;
- Muito baixo peso: menor que 1500 gramas – maior risco;
- Extremo baixo peso: menor que 1000 gramas – extremo risco
Como é considerado um bebe sem risco no nascimento?
Deve ter a idade gestacional entre 37 e 41 semanas – a termo, está respirando ou chorando, tônus muscular em flexão, sem líquido amniótico meconial e não necessita de qualquer manobra de reanimação.
Avaliar a Frequência Cardíaca
A frequência cardíaca é o principal determinante da decisão de indicar o recém-nascido para as manobras de ressuscitação.
É importante mencionar RCP em sala de parto não é igual em adulto.
Em pacientes adultos, a parada cardíaca ocorre comumente por falha na bomba cardíaca.
Já em recém-nascidos, a parada cardíaca ocorre em consequência a uma disfunção dos pulmões.
Deste modo, a respiração espontânea adequada, é fundamental para manter a frequência cardíaca acima de 120 batimentos por minuto
Concluímos nesse tópico, que a frequência cardíaca é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação
Quais são os métodos para verificar a frequência cardíaca?
- Ausculta do precórdio utilizando o estetoscópio;
- Palpação do cordão umbilical;
- Oximetria;
- Monitorização cardíaca.
Deste modo, um dos cuidados imediatos ao RN mais importantes, envolve a avaliação da respiração e frequência cardíaca, para verificar se há a necessidade de reanimação e a avaliação de sua eficácia
De acordo com o Manual de Atenção à Saúde do Recém Nascido: Guia para os profissionais de saúde (2014), a frequência cardíaca adequada para RN varia, em média, de 120 a 140 bpm.
A frequência cardíaca adequada para RN varia, em média, de 120 a 140 bpm!
Classificação da Frequência Cardíaca no RN
- Bradicardia – RN em repouso, com uma frequência abaixo de 100 bpm, de forma constante e sustentada;
- Taquicardia – RN em repouso, com uma frequência cardíaca acima de 160 bpm, de forma constante e sustentada;
- Normocardia – RN com frequência cardíaca entre 100 a 160 bpm, de forma constante e sustentada.
Escala de Apgar
Também incluído nos cuidados imediatos ao RN, temos a realização da Escala de Apgar no primeiro e quinto minuto de vida do recém-nascido.
A Escala de Apgar é um importante instrumento que avalia a adaptação imediata da vida extrauterina do RN.
Este teste se baseia na avaliação de 5 sinais:
A – Aspecto do bebe – O bebe está “rosadinho” ou está apresentando cianose de extremidade, central e palidez;
P – Pulso – Como está a frequência cardíaca dessa criança?
G – Gestual ou gestos – Avaliação da irritabilidade reversa. Ele chora, faz careta ou não tem nenhuma reação?
A – Atitude – Qual o tônus muscular do RN? Apresenta boa movimentação? Está flácido?
R – Respiração – Está com um bom esforço? Choro fraco?
Ao final da avaliação, veja se a nota é referente a um sofrimento grave, moderado ou ausência de sofrimento.
Veja:
Nota final entre 0 a 3 – sofrimento grave
Nota final entre 3 a 7 – sofrimento moderado
Nota final entre acima de 7 – ausência de dificuldade na adaptação a vida extrauterina
Vale dizer que o Ministério da Saúde (2014), recomenda que se deve realizar o Apgar no primeiro minuto de vida e no quinto. Se no quinto minuto o apgar não está cima de 7, o profissional de saúde deverá avaliações de de 5 em 5 minutos, até completar 20 minutos de vida.
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Demais cuidados imediatos ao RN!
- Pinçamento e secção do cordão umbilical;
- Identificação do RN (pulseira mãe e filho com no mínimo 2 indicadores);
- Administrar vitamina K para evitar hemorragia (doença hemorrágica precoce e tardia do RN);
- Administrar eritromicina a 0,5%. Opção: tetraciclina e nitrato de prata (excEção);
- Determinação das medidas antropométricas: Perímetro cefálico e torácico, peso, altura
- Evitar a separação mae-filho na primeira hora após o nascimento para procedimentos de rotina tais como, pesar, medir, dar banho, a não ser para os procedimentos sejam solicitados pela mulher ou sejam realmente necessários para os cuidados imediatos do recém-nascido;
- Estimular o aleitamento precoce do aleitamento materno, idealmente na primeira hora de vida. O bebe ao nascer fica dispenso e após um tempo, ele entra numa sonolência profunda. O aleitamento ajuda a produzir ocitocina endógena o que ajuda a contração do útero;
- Registrar a circunferência cefálica, temperatura corporal e peso após a primeira hora de vida. Antropometria;
- Estimular as mulheres a terem contato pele-a-pele imediato com a criança logo apos o nascimento;
- Secar, desprezar campos úmidos e aquecer o bebe. Enquanto isso é feito é realizado a avaliação da viabilidade do bebe. Isso se ele precisar de RCP;
- Cobrir a criança com um campo ou toalha morna para mantê-la aquecida enquanto mantem o contato pele-a-pele.
Administração de Vitamina k e Nitrato de Prata no RN
Seguem algumas informações acerca da vitamina K e nitrato de prata, de acordo com as recomendações das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (Brasil, 2017):
- Todos os recém-nascidos devem receber vitamina K para a profilaxia da doença hemorrágica;
- A vitamina K deverá ser administrada, por via intramuscular, na dose única de 1 mg, pois este método apresenta a melhor relação de custo-efetividade;
- Caso os pais recusem, pode ser feito por via oral. Os pais deverão ser advertidos que este método deverá seguir as recomendações do fabricante e exige múltiplas doses: Uma dose oral de 2 mg ao nascimento e 2 mg entre o quarto e sétimo dia de vida.
Além disso, em recém-nascido que esteja em aleitamento materno exclusivo, deve-se oferecer uma dose de 2 mg por via oral após 4 a 7 semanas.
Os níveis de vitamina k são baixos no RN porque o leite materno contém pouco deste nutriente e o intestino imaturo da criança não consegue produzir a vitamina.
Assim, deve-se administrar 1 mg de vitamina k por via intramuscular (1 dose) ou 2 mg por via oral (2 doses + 1 dose se aleitamento materno exclusivo).
Quais são as manifestações clínicas predominantes da carência da vitamina K?
As manifestações clínicas mais importantes são as hemorragias, pois a vitamina K entra na composição dos fatores de coagulação.
Assim o RN é mais susceptível à hemorragia em relação a criança e ao adulto porque ele apresenta níveis mais baixos de fatores de coagulação e menores reservas de vitamina k.
Além disso, apresenta uma imaturidade do metabolismo hepático, o que leva a maior risco de hemorragia e icterícia neonatal.
Pinçamento do Cordão Umbilical
É recomendado o pinçamento tardio do cordão umbilical em casos de bebes que tem boa vitalidade ao nascer.
Para realizar o clampeamento, a criança deverá permanecer em nível inferior ao da mãe, até o cordão umbilical ser pinçado (clampeado e cortado logo após parar de pulsar).
A Sociedade Brasileira de Pediatria (2016), faz algumas recomendações:
- RN a termo = pode fazer o clampeamento tardio do cordão;
- RN maior ou igual a 34 semanas = clampeamento a partir de 60 segundos até alguns minutos ou até a cessação da pulsação do cordão;
- RN abaixo de 34 semanas, aguardar 30 a 60 segundos para clampear o cordão.
Já as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (2017), recomenda realizar o clampeamento do cordão umbilical entre 1 a 5 minutos ou de forma fisiológica quando cessar a pulsação, exceto se houver contra indicação em relação ao cordão ou necessidade de reanimação neonatal.
Qual o benefício do clampeamento tardio do cordão umbilical?
Estudos disseram que bebes com clampeamento tardio tiveram melhores níveis hematológicos.
É importante mencionar que o Ministério da Saúde (2014) não recomenda a ordenha do cordão umbilical, porque gera uma transfusão de sangue muito rápida e de grande volume, e isso impacta no aumento da icterícia neonatal e outros riscos potenciais.
É importante que, ao seccionar o cordão, o profissional de saúde verifica se há 2 artérias e 1 veia.
Profilaxia da oftalmia neonatal
A oftlamia neonatal é uma conjuntivite caracterizada por eritema, edema e secreção purulenta podendo causar cegueira.
A infecção da conjuntiva ocular da criança ocorre no momento do parto principalmente através das bactérias Neisseria gonorrhoeae e Chalmydia trachomatis em partos normais.
No entanto, a infecção pode ocorrer também nos partos cesáreos.
O Guia de Atenção à Saúde do Recém-nascido do Ministério da Saúde (2014), recomenda o método Credé, para prevenir a Oftlamia neonatal.
Método Credé
O Método Credé consiste nos seguintes passos:
- Retirar o vérnix da região dos olhos da criança utilizando uma gaze seca ou umedecida com água.
- Afastar as pálpebras e instilar 1 gota de nitrato de prata 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho;
- Massagear suavemente toda a pálpebra de modo que o medicamento se espalhe sobre o globo ocular;
- Caso a gota caia fora do globo ocular, deve-se repetir a instilação.
É importante mencionar que é contraindicado aplicar soro fisiológico nos olhos da criança.
Quando deve ser aplicado o nitrato de prata a 1% no recém-nascido?
Em até 1 hora depois do nascimento.
Caso a unidade não tenha disponível o nitrato de prata a 1%, qual outra medicação recomendada pelo Ministério da Saúde, para realizar a profilaxia de Oftlamia neonatal?
O Ministério da Saúde (2020), recomenda que, na ausência do nitrato de prata a 1%, pode ser utilizado tetraciclina a 1%, colírio.
Cuidados realizados no alojamento conjunto
Depois de realizar a boa vitalidade do recém-nascido, administrar a vitamina k e o nitrato de prata a 1%, é chegada a hora de conduzir a mãe e a criança para o alojamento conjunto.
O alojamento conjunto é um sistema hospitalar disponibilizado para que o recém-nascido sadio, imediatamente após o nascimento, esteja ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar.
O que fazer no alojamento conjunto?
No alojamento conjunto, na primeira hora de após o nascimento, evitar separar mãe-filho.
Deixe para depois os procedimentos de rotina, como dar banho e pesar a criança.
Observando essas orientações, realize:
- Imunização com BCG e Hepatite B;
- Higienização do coto umbilical utilizando o álcool 70% (NÃO PODE SER ÁLCOOL GEL);
- Exame físico do RN;
- Estímulo ao aleitamento materno;
- Orientações quanto ao posicionamento das mamadas e pega correta.
Referência Bibliográfica
Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico (saude.gov.br)
MANUAL FINAL cris.p65 (saude.gov.br)
