Você sabe quais são as 15 passos para realizar uma anotação de enfermagem perfeita?
Uma boa anotação de enfermagem garante o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem eficiente e a melhora do quadro patológico do paciente.
Isto porque a anotação de enfermagem oferece dados para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE, de forma a organizar todo o setor hospitalar, tanto para manejo dos aspectos assistenciais, como também, administrativos, de ensino, pesquisa e dá respaldo legal aos profissionais de enfermagem.
Devido a grande importância da anotação de enfermagem, vamos descrever agora o passo a passo de como realizar uma boa anotação de enfermagem.
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O primeiro passo é avaliar a impressão que temos do paciente!
Caso o paciente esteja alerta, vá para a avaliação do estado mental, que é o próximo passo.
Se o paciente não esteja alerta, não é há meios de realizar o exame do estado mental.
O paciente está orientado no tempo e no espaço?
Anote tudo e vamos ao próximo passo!
Diferentemente da avaliação do estado mental, em que avaliamos o estado de consciente, na avaliação do estado emocional, verificamos o estado de humor do paciente!
O paciente está em que estado de humor?
O paciente consegue retratar o motivo do seu estado emocional?
Por exemplo: o paciente refere estar triste por estar longe dos filhos e esposa e expressa emoção ao relatar.
Depois de avaliar e estado mental e emocional, chegou o momento de avaliar a deambulação!
A marcha ataxica é aquela em que o paciente tem dificuldades de executar os movimentos devido dano neurológico.
A marcha escavante ocorre quando o paciente tem lesões no nervo fibular. Ao deambular, o paciente toca o chão com a ponta do pé como se estivesse escavando.
A marcha parkinsoniana é caracterizada por passos curtos, sem movimentar os braços devido a rigidez generalizada dos músculos.
Por sua vez, a marcha anserina é aquela em que o paciente tenta se equilibrar, andando com as pernas afastadas. Isso acontece devido a uma fraqueza dos músculos pélvicos.
E a marcha em tesoura é caracterizada por uma alternância cruzada em cada passo, devido a uma paralisia cerebral ou doença de Little.
Em primeiro lugar, deve-se anotar a posição que o paciente foi encontrado no leito, em segundo, qual a posição que ele assume a cada 2 horas.
Lembre-se que o paciente acamado deve mudar de posição de 2 em 2 horas para evitar ulceras de pressão.
Outra medida que que preveni as úlceras de pressão, é utilizar coxins de proteção.
O profissional de enfermagem deve observar a pele do paciente, anotando sinais e sintomas indicativos de lesão tecido como alterações cutâneas e eritema.
Depois, deve ser observado se o leito do paciente está com as grades levantadas e verificar qual o tipo de decúbito o paciente está.
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Outra informação que deve ser anotada é se o paciente tem alguma contenção no leito.
O paciente encontra-se com restrição mecânica?
Vale ressaltar que a contenção mecânica é realizada com a finalidade de limitar a movimentação física de um paciente garantindo a segurança desse paciente quando em situação de agitação e inconsciência.
Ao realizar a anotação da contenção, deve-se anotar em que segmento corporal encontra-se contido!
Ainda avaliando o paciente acamado, deve-se verificar se o paciente está utilizando algum aparelho ortopédico.
Além disso, o paciente acamado sempre está em risco de úlceras de pressão e por isso o profissional de enfermagem deve anotar quais são os métodos utilizados para prevenir lesão por pressão.
O paciente está em uso de colchão piramidal, pneumático ou placas de proteção?
O profissional de enfermagem deverá anotar se o repouso no leito é relativo ou absoluto.
O repouso absoluto é aquele em que o paciente não pode fazer nenhum tipo de atividade, devendo ficar apenas de repouso no leito. É característico da internação hospitalar.
O repouso relativo, por outro lado, é aquele no qual o paciente pode se levantar para fazer algumas atividades leves. Geralmente são os repousos prescritos para gestantes de risco. É característico de repouso em casa.
Aqui devemos anotar a qualidade do sono do paciente.
O profissional de enfermagem deve anotar a presença de todos os equipamentos no paciente e as informações relacionadas.
Por exemplo:
Vamos começar pele integridade da pele!
Em caso de lesão, devemos especificar o tipo, tamanho, localização e outras características úteis.
Aqui sempre utilizamos o termo “apresenta”.
Exemplo:
Apresenta lesão ulcerativa, de 3,0 por 6,0 cm, em região póstero-medial da perna E, com exsudato serosanguinolento, em média quantidade, quando não for possível mensurar em ml.
Deve ser anotado também se há presença de dispneia, edema, hemorragia, hematoma, descamação, febre, cicatriz, incisão, entre outros.
Lembre-se de que, qualquer alteração deve ser comunicada ao enfermeiro, por exemplo hemorragia.
Todos os sinais vitais devem ser mensurados pontualmente, ou seja, com os valores exatos, isentos de qualquer julgamento.
Sintomas são as queixas referidas pelo paciente, são dados subjetivos. Sinais,, por outro lado, são os dados objetivos percebidos pelo profissional de enfermagem.
O profissional de enfermagem deve anotar se o paciente refere dor, anotando o tipo, a localização e a intensidade da dor. Anotar também queixas de náuseas, mal estar, prurido, insônia e outros.
Verificar a coloração da pele, bem como a perfusão, temperatura do membro e a pulsação.
O profissional de enfermagem deve sempre anotar a quantidade e o que o paciente consumiu.
Uma dica importante é evitar os termos baixa ou boa aceitação alimentar. Uma anotação desse tipo não oferece dados confiáveis, pois o que pode ser muito para o paciente pode ser pouco para mim.
Assim, é indicado mensurar em número de colheres ou em proporção, por exemplo: O paciente aceitou 2/3 da dieta.
Quando o paciente recusar a dieta, coloque o motivo.
Já quando o paciente está em jejum por indicação médica, ou para preparo para cirurgia ou para exame, anote o horário de início do jejum e o motivo.
A hematúria pode ser definida como uma presença anormal de células sanguíneas na urina.
A hematúria pode ser de dois tipos:
As principais causas da presença de células sanguíneas na urina são infecções urinárias, litíase, inflamações de bexiga ou da próstata.
Quando ocorre em crianças, de forma isolada, comumente é transitória sem grandes consequências. No entanto, quando ocorre em adultos com idade superior a 50 anos, pode ser sugestivo de malignidade.
Piúria pode ser definida como a presença de leucócitos ou pus na urina. É indicativo de infecção bacteriana, fúngica ou viral no trato urinário.
Para se considerar piúria deve-se ter a presença de 10 leucócitos por campo de grande aumento (CGA)(X400) no sedimento urinário em suspensão de uma alíquota de urina centrifugada ou por mm3 de urina não centrifugada.
A disúria pode ser definida como um desconforto, em diferentes graus, no ato miccional. Na prática, disúria é caracterizada por micção acompanhada de dor na uretra.
A dor miccional pode ser provocada por processos inflamatórios da uretra ou bexiga e por processos obstrutivos como a presença de cálculos.
Quando a dor acentua-se no final da micção, a disúria é chamada de estrangúria e comumente está relacionada a acometimento da vesical.
Por outro lado, quando a dor acentua-se no início da micção, geralmente indica acometimento da uretra.
Depois de anotar todos os dados relativos à eliminação vesical, passemos para a avaliação da eliminação intestinal.
Por exemplo:
No dia 10/02/20, ás 10 horas, o paciente refere dor de intensidade 3, comunico ao enfermeiro Marcus, que avalia e orienta administrar Dipirona 500 mg/ml, 40 goras, por via oral, de acordo com a prescrição médica.
Ás 11 horas, o paciente refere ausência de dor após a administração da Dipirona. Oriento comunicar, em caso de algum desconforto, via campainha.
A anotação de enfermagem sempre deve ser realizada através da avaliação do paciente no sentido cefalopodálico, ou seja, da cabeça em sentido aos pés e a sequência deve ser de “apresenta”, depois “matém” e por último “refere”.
O profissional de enfermagem deve anotar tudo aquilo que observa no paciente, em relação à pele, cabeça, pescoço, tronco, membros superiores, inferiores e genitália.
Exemplo: Apresenta escoriação em região do terço médio da coxa direita, com crosta, aspecto limpo e seco, edema em 4º pododáctilo E.
Aqui devemos anotar todas os dispositivos que o paciente mantém.
Exemplo: Mantém cateter venoso central em subclávia D, ocluída com película transparente realizado no dia 13/02, através de inserção, sem presença de sinais flogísticos.
Deve ser anotados tudo o que o paciente relatou durante a coleta de dados.
Exemplo: O paciente refere dor em região abdominal após refeições, apresenta baixa aceitação alimentar devido a dor.
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Bom, agora já realizei a minha primeira visita ao paciente, já fiz a minha apresentação, aferi os sinais vitais, fiz a coleta dos dados necessários para a primeira anotação de enfermagem.
Você notou que o registro no início do plantão dá uma ideia do estado geral do paciente, sem exatamente olhar para ele?
Agora precisamos realizar os registros durante o plantão. Isto vai possibilitar que a equipe de enfermagem que for assumir o próximo plantão, consiga ter todos os dados sobre cada paciente, de toda a assistência prestada a ele, para que possam dar continuidade.
Mas, o que devo anotar durante o plantão?
O profissional de enfermagem deverá realizar a anotação de todos(as):
Você tem dúvidas se a sua anotação está clara e objetiva?
Faça um teste lendo os seus registros para um colega, se o seu amigo conseguir imaginar todas as condições do paciente, está claro sim!
Os registros devem ser:
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Ficou com dúvidas?
Assista ao nosso vídeo:
COFEN. Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário e outros documentos de enfermagem. Brasília: COFEN, 2016.
KAWAMOTO. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
ILVA, S. R. L.P.T; SILVA, M. T. da. Manual de Procedimentos para Estágio em Enfermagem.2. ed. São Paulo: Martinari, 2008. p. 109-113
Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan, 2004. 23 Potter, P; Perry, A.G. Fundamentos de enfermagem. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009
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