Tudo o que você precisa saber sobre Difteria!
Você conhece o Corynebacterium diphtheriae?
Tudo o que você precisa saber sobre Difteria!
O agente causal da difteria é o Corynebacterium diphtheria, um bacilo gram+ que produz uma exotoxina capaz de produzir efeitos locais e à distância, principalmente no coração e no sistema nervoso. Esse bacilo adentra as vias aéreas da pessoa saudável por meio de gotículas contaminadas alojando-se nas amígdalas, faringe, laringe, nariz e, casualmente, em outras mucosas e na pele.
A difteria, também chamada de“crupe”, é uma doença extremamente grave e que tem uma alta mortalidade. Boa parte dos casos apresenta-se assintomáticos, o que propicia uma elevada taxa de transmissão. Quanto mais precoce for o diagnóstico, maior a chance de recuperação do paciente. A doença caracteriza-se por formação de pseudomembrana de coloração cinza ou branca no sítio da infecção, que comumente ocorre na faringe, mas pode ocorrer também na laringe e no palato.
Na laringe, a pseudomembrana pode desencadear complicações obstrutivas que podem levar a morte.
Transmissão da Difteria
A transmissão ocorre através da inalação de gotículas de secreções contendo o Corynebacterium diphtheria, excretadas através da fala, tosse ou espirro de uma pessoa doente.
Em raros casos, a transmissão ocorreu por meio de objetos contaminados pelo doente (fômites). Além disso, o consumo de leite cru, pode servir como veículo de transmissão.
Período de incubação da Difteria
O período de incubação da difteria é, comumente, de 1 a 6 dias, podendo ocorrer em mais tempo.
Epidemiologia da difteria
Apesar da da vacinação, a difteria é epidêmica e endêmica no Brasil e no mundo. Neste sentido, a notificação é de obrigatória (24 horas) devido aos impactos da doença no território brasileiro, conforme Portaria
Ministerial de n°204, de 17 de fevereiro de 2016.
Como dito, a difteria ocorre no mundo todo, mas a incidência decresce á medida que ocorre a vacinação. O Brasil apresenta um índice baixo, pois o Ministério da Saúde, através do Programa Nacional de Imunização, oferece a vacina da tríplice bacteriana (difteria, tétano e coqueluche).
A criança é vacinada contra difteria aos 2, 4, 6 meses e recebe um reforço com 15 meses e outra dose de reforço entre 4 a 6 anos. A vacina consegue oferecer uma proteção muio boa para a criança.
Além disso, o adulto recebe a vacina aos 20 anos, sendo administrado reforço de 10 em 10 anos.
Na década de 90, o índice de difteria era de 0,45/100.000 habitantes. Já no período de 1999 a 2000, o índice baixou para 0,03/100.000 habitantes.
No entanto, a doença ocorre mais em locais com baixa incidência da vacina em forma de surtos, em que taxa da mortalidade fica em torno de 20% dos doentes. Já em áreas com cobertura vacinal, a taxa de mortalidade fica entre 5 e 10%.
Conforme os registros dos dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan), no Brasil, no ano de 2015, foram notificados 101 casos suspeitos de difteria, sendo que a grande maioria ocorreu na região nordeste (48,5%) e no sudeste do país (25,7%).
De todos os notificados 13,9% (14) foram considerados positivos.
Difteria Assintomática
A alta transmissibilidade da difteria deve-se aos casos assintomáticos. Uma vez não tendo sintomas, o doente não procura o tratamento e a cadeia de transmissão não é quebrada.
É considerado doentes e portadores assintomáticos, o portador de Corynebacterium diphtheriae que não desenvolveu sintomas algum por até 6 meses. Mesmo assintomático, o Corynebacterium diphtheriae está presente na orofaringe e assim, e assim é eliminado e transmitido para outras pessoas. Por isso é interessante que, ao realizar o diagnóstico, é preciso oferecer orientações e cuidados com os contatos domiciliares.
Patogenia da Difteria
A transmissão da difteria ocorre por meio da tosse, espirro ou por lesões na pele de uma pessoa doente. Em outras palavras, o Corynebacterium diphtheriae é transmitido pelo contato direto da pessoa doente ou portadores com pessoa suscetível, por meio de gotículas eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
Quando as gotículas contendo a bactéria da difteria alcança a orofaringe do pessoa saudável, o bacilo diftérico promove uma infecção local. Na amígdala deste modo, é provocado a angina diftérica.
A angina diftérica é a forma clínica mais comum da difteria. Primeiramente é observado um ligeiro aumento de volume das amígdalas, mas também há a hiperemia de toda a faringe. Em seguida ocorre a formação das pseudomembranas que são aderentes e invasivas e que, podem se estender tanto superiormente, para nasofaringe e cavidade nasal, quanto inferiormente para órgãos como a laringe e traqueia.
Vale ressaltar que, quando a pseudomembrana diftérica invade a laringe e traqueia, apesar de ser uma complicação bastante rara, forma-se um quadro muito grave, pois comumente evolui para um quadro obstrutivo grave com indicação de traqueostomia de urgência.
Além disso, a pseudomembrana diftérica com invasão de laringe e traqueia, pode evoluir com um infartamento de gânglios do pescoço, uma condição chamada de “pescoço taurino”, que é caracterizada pelo aumento do tamanho do pescoço, devido ao edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares, o que pode causar também asfixia mecânica, exigindo a necessidade de traqueostomia de urgência para evitar a morte.
Como já dito, a pseudomembrana diftérica começa a produzir uma exotoxina, que vai provocar efeito à distância, no sistema nervoso e também na musculatura cardíaca. No miocárdio, essa exotoxina provoca uma degeneração gordurosa com comprometimento de fibras musculares, causando miocardite e alterações no sistema de condução, cursando com arritmia.
No coração, em suma, a exotoxina diftérica pode acometer o coração de 2 formas:
- miocardite, que pode ser uma miocardite grave, no qual o paciente pode desenvolver uma insuficiência cardiaca grave;
- alteração do sistema de condução podendo gerar uma arritmia que pode ser fatal.
No tecido nervoso periférico, a exotoxina diftérica pode causar uma degeneração gordurosa da bainha de mielina. As fibras motoras vão sofrer degeneração de forma reversível, mas durante um período de tempo, essa parte motora vai estar comprometida, o que pode gerar, um comprometimento do diafragma com desenvolvimento de insuficiência respiratória.
Neste caso, o paciente terá de ficar em ventilação respiratória por determinado período, pois a insuficiência respiratória resultante, é extremamente grave.
Tipos clínicos da difteria
Os tipos clínicos da difteria são:
- Angina diftérica, que é a mais frequente, acometendo a amígdala.
- Pseudomembrana – Comumente acontece na amígdala;
- Rinite diftérica, que se caracteriza por uma coriza serossanguilolenta, comumente unilateral, que causa lesões nas bordas das narinas e no lábio superior;
- Laringite diftérica – complicação da difteria bastante grave pois causa um processo obstrutivo.
Bom, a angina diftérica tem início insidioso, iniciando com uma febre geralmente não muito elevada.
Ao avaliar a boca da pessoa doente, comumente é visto uma placa importante na orofaringe, geralmente acinzentada, cuja febre não é muito alta, mas o estado geral fica bastante comprometido.
Pode haver também queixa de uma dor de garganta pouco acentuada, com presença de membrana de coloração acinzentada ou num tom amarelado.
Notadamente, essa pseudomembrana está muito aderida ao tecido profundo e quando tocamos nessa membrana, por exemplo, com um swab para fazer cultura da orofaringe e houver um movimento mais agressivo nessa placa, ela irá sangrar com facilidde.
A pseudomembrana diftérica pode estar localizada nas tonsilas, no palato, na faringe, ou mesmo, pode estar espalhada faringe, o que, consequentemente, pode dar um aumento de volume para o pescoço, o que chamamos de pescoço taurino.
A presença de pescoço taurino é caracteriza a difteria maligna, uma forma mais grave da doença.
O edemaciamento dos gânglios do pescoço, geralmente levam á palidez acentuada e o paciente pode apresentar um pulso rápido e fraco, e bulhas cardíacas hipofonéticas.
É perceptível que o paciente diftérico com alteração cardíaca, pode apresentar uma prostração intermitente.
Vale ressaltar que as complicações cardiovasculares na difteria são bastante preocupantes porque são responsáveis por boa parte das mortes. Presume-se que cerca 30% dos pacientes com difteria, vão apresentar miocardite. Além disso, em cerca de 80% dos casos, haverá alterações eletrocardiográfico.
Ao pensar em difteria, é obrigatório pensar na possibilidade do acometimento do miocárdio, e por isso é também é obrigatório fazer o eletrocardiograma nesse paciente.
Geralmente o que vai levar o paciente diftérico ao óbito são as arritmias que ocorrem precocemente ou a insuficiência cardíaca resultante.
Se o eletro não for realizado, a arritmia não será detectada.
Taxa de Mortalidade Precoce e Tardia
A Taxa de Mortalidade está em torno de 10-30%, que pode ser precoce ou tardia. A taxa de mortalidade precoce é definida quando ocorre a morte na primeira semana e normalmente está relacionada a problemas cardíacos.
Já a Taxa de Mortalidade Tardia, é aquela que ocorre entre a 2ª a 6ª semana de infecção, podendo ocorrer por alterações no ritmo do coração, miocardites e alterações relacionadas ao sistema nervoso periférico, que levam á paralisia respiratória e infecção secundária, e que acaba evoluindo para o óbito.
Pode-se concluir que, na mortalidade tardia, além da alteração do ritmo cardíaco, há também complicações relacionadas ao sistema nervoso periférico.
Complicações Neurológicas da Difteria
As complicações do sistema nervoso periférico são paralisias motoras e sensitivas, em que o paciente vai perdendo a movimentação e a sensibilidade em algumas regiões do corpo.
Essas complicações vão ocorrer em torno do 10° dia, ou entre a 2ª semana da doença até a 6ª semana de infecção.
A perda da da sensibilidade é progressiva. Ao começar no palatino, o paciente vai referindo uma perda da sensibilidade no palato e começa a engasgar durante a alimentação. O palato fica paralisado.
Sucessivamente, os olhos podem sofrer ptose palpebral. Na face, surge a paralisia facial. Da faringe, a paralisia vai acometendo a faringe, laringe, podendo chegar aos músculos respiratórios, culminando em uma paralisia respiratória e, nesse caso, o paciente necessita de ser internado, intubado, e colocado em ventilação mecânica.
O paciente com complicação neurológica seguida por insuficiência respiratória, necessita de terapia intensiva, para evitar o óbito.
Se o paciente diftérico com insuficiência respiratória for bem assistido, a preocupação maior é o tecido miocárdio, que deve ser bem avaliado através de exames de ECG.
Diagnóstico de Difteria
Quando há a suspeita de difteria, é necessário realizar o diagnóstico diferencial com amigdalite bacteriana comum, porque a difteria tem início insidioso, febre baixa e dor de garganta. No entanto, há um comprometimento significo do estado geral. O paciente fica muito prostrado.
Além disso, a bacterioscopia pelo swab da orofaringe de forma isolada não é muito confiável, pois o Corynebacterium diphtheriae pode ser confundido com outras bactérias que são também responsáveis por infecções da via aéreas superiores.
Por outro lado, a cultura é o exame mais seguro e diante da certeza de infecção por Corynebacterium diphtheriae, inicia-se o tratamento com soro diftérico.
No hemograma, que é um exame inespecífico, tem-se leucocitose com desvio à esquerda.
Outro exame necessário, é o ECG, que passa a ser obrigatório a ser realizado no paciente diftérico, por causa das alterações cardíacas que a difteria pode causar.
Além disso, é importante realizar dosagem de enzimas cardíacas -CPK-MB, para avaliar se está ocorrendo destruição de células do miocárdio.
Vale enfatizar que o ECG é realizado prioritariamente para saber se o paciente está desenvolvendo alguma arritmia em função da difteria.
Ao realizar o diagnóstico de difteria, o paciente deve ser internado, uma vez que o mesmo pode desenvolver uma arritmia em casa e ir a óbito.
Além disso, deve-se realizar a cultura dos comunicantes, pois o paciente pode ter adquirido o Corynebacterium diphtheriaede alguém próximo, ou transmitido o bacilo diftérico para outras pessoas de dentro da sua casa.
Deste modo, enfatiza-se que dever do médico responsável, pedir para realizar a cultura para Corynebacterium diphtheriae em todos os moradores da casa do paciente.
Tratamento da Difteria
Após o diagnóstico da difteria, existem duas preocupações: A primeira é colocar o paciente em isolamento evitando a disseminação da doença. E a segunda, é neutralizar a toxina diftérica circulante de modo a prevenir complicações miocárdicas, respiratórias e neurais.
Para neutralizar a toxina diftérica é utilizando uma antitoxina, um soro heterólogo equino. No entanto, a antitoxina diftérica é capaz apenas de neutralizar a toxina que está no sangue circulante. Depois que a exotoxina diftérica chega aos tecidos, ela não é mais alcançada pela antitoxina. Por esse motivo, que o diagnóstico precoce é muito importante.
Portanto, quanto mais retardar a administração do soro antitoxina, maior será o efeito da toxina no organismo. A equipe de saúde devem ser rápida e administrar a dose do soro de acordo com a gravidade do caso e não com o peso da criança, se for o caso.
É importante mencionar que, por ser heterólogo e por isso o soro antitoxina pode causar alergia, o paciente deve passar por teste de sensibilidade antes de sua administração. Caso o paciente seja alérgico, será necessário fazer diluições, usar anti-histamínico e corticoides, como em qualquer outro soro heterólogo.
Vale enfatizar que o tratamento principal da Difteria é o soro que neutraliza a exotoxina produzida pelo Corynebacterium diphtheriae.
Por outro lado, é preciso combater diretamente o Corynebacterium diphtheriae utilizando antibióticos e impedindo a sua transmissão para outras pessoas.
Os antibióticos mais utilizados são as penicilinas e a eritromicina.
Com relação às complicações da difteria, haverá os tratamentos específicos para cada uma. Quando há miocardite e insuficiência cardíaca, o tratamento envolverá a administração dos digitálicos, diuréticos e repouso no leito.
No caso de difteria laríngea cujo quadro é de pseudomembrana na laringe, a preocupação clínica será de evitar a a obstrução desse órgão, pois trata-se de um local estreito das nossas vias aéreas. Assim, é indicado realizar a umidificação do ambiente e se houver insuficiência respiratória, é preciso fazer traqueostomia.
Já em relação às complicações neurológicas da difteria associadas com paralisia respiratória, é necessário realizar ventilação mecânica.
Por isso é muito importante utilizar o soro antitoxina diftérico antes do aparecimento dessas complicações, uma vez que elas são consequências da exotoxinas produzidas pelo Corynebacterium diphtheriae.
Se o paciente utilizar o soro antidiftérico precocemente, o paciente poderá ter somente uma paralisia facial leve e a doença não atingirá os músculos respiratórios.
Embora as complicações neurológicas e cardíacas da difteria fossem, graves, as mesmas são reversíveis com o tratamento adequado.
Referências Bibliográficas
CUNHA, J. et al. Doenças imunopreveníveis, vacinas e imunoglobulinas. In:____ Vacinas e imunoglobulinas: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed, 2009. p 500- 501.
BRASIL. Ministério da Saúde. Casos confirmados de difteria, Brasil, grandes regiões e unidades federadas. 1997- 2011. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/difiteria_out_2012_web.pdf. Acesso em: 16 jan. 2021
BRASIL. Ministério da Saúde. Difteria. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_difteria.pdf. Acesso em: 16 jan. 2021.
INSTITUTO DE TECNOLOGIA EM IMUNOBIOLÓGICOS. Difteria: sintomas, transmissão e prevenção. In: FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Disponível em: http://www.bio.fiocruz.br/index.php/difteria-sintomas-transmissao-e-prevencao. Acesso em: 16 jan. 2021..
