O que é posição pronada?

Enfermagem em UTI

Você sabe o que é posição pronada?

A posição pronada é aquela em que o paciente está de bruços, com a barriga voltada para baixo, com a finalidade de melhorar a função dos pulmões em pacientes com insuficiência respiratória.

A técnica, utilizada desde a década de 70 em pacientes com síndrome respiratória aguda,  tem sido muito utilizada nos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) a infecção pelo covid-19.

Como a posição prona ajuda os pacientes com síndrome respiratória aguda?

Quando o paciente assume a posição prona (bruços), há uma melhora dos parâmetros respiratórios, pois promove a abertura dos alvéolos pulmonares que não estavam ativos durante a respiração supina (dorço), promovendo a melhora das trocas gasosas.

Quando realizar a posição prona?

A posição de pronação deverá ser realizada precocemente, de preferência até as primeiras 48 horas de internação, em pacientes que estão com síndrome da angústia respiratória aguda e qualquer outra condição que provoque alteração grave da troca gasosa.

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Como avaliar a necessidade da posição prona?

Todo paciente com alteração grave da troca gasosa necessita de ser posicionado em pronação. Desde modo, para sabermos se o paciente está nessas condições, devemos avaliar a relação parcial de oxigênio arterial (PaO2) com a fração inspirada (FiO2).

Se a relação PaO2/FiO2 for inferior a 150 mmHg, é altamente orientado que o paciente deverá ser submetido á posição prona para melhorar as trocas gasosas

Depois de ter de posicionarmos o paciente, é preciso realizar avaliações periódicas da efetividade desta ação.

Como avaliar a efetividade do procedimento?

Após 1 hora que o paciente assumiu a posição de bruços, o mesmo deverá ser submetido a uma gasometria, para avaliar se o procedimento melhorou a função pulmonar.

Deste modo, se o paciente apresentar um aumento de 20 mmhg na relação PaO2/FiO2 ou de 10 mmHg na PaO2, a posição em pronação deverá ser mantida.

No entanto, se houver um alteração menor do que o desejado, o paciente deverá voltar a ser submetido á posição supina.

Qual a periodicidade das avaliações da efetividade da posição prona?

A comunidade médica recomenda avaliação da relação PaO2/FiO2, a cada 6 horas.

Quando suspender a posição em pronação?

O posicionamento deverá ser imediatamente interrompido quando:

• Presença de hemoptise;
• Extubação não programada;
• Frequência cardíaca inferior a 30 batimentos por minuto por mais de um minuto;
• Saturação periférica de oxigênio menor que 85% ou PaO2 menor do qie 55 mmHg por mais de 5 minutos, com fração inspirada de Oxigênio (FiO2) em 100%;
• Parada cardiorrespiratória
• Obstrução do tubo endotraqueal;
• Pressão arterial sistólica < 60 mmHg por mais de 5 (cinco) minutos;
• Qualquer outro motivo potencialmente fatal.

Contraindicações

O corpo clínico deverá se atentar quanto ás contra-indicações absolutas e relativas da posição em pronação.

Contraindicações Absolutas

• Arritmias graves aguda;
• Peritoneostomia;
• Fraturas pélvicas;
• Fraturas vertebrais instáveis;
• Esternotomia recente;
• Pressão intracraniana não monitorada ou significativamente aumentada.

Contraindicações Relativas

• Cirurgia oftalmológica ou pressão intraocular aumentada;
• Trauma ou ferimentos faciais graves ou cirurgia facial nos últimos 15 dias;
• Traqueostomia há menos de 24 horas;
• Difícil manejo das vias aéreas;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Parada cardiorrespiratória recente;
• Trombose venosa profunda tratada por menos de 2 dias;
• Marcapasso cardíaco inserido nos últimos 2 dias;
• Cirurgia traqueal ou esternotomia nos últimos 15 dias;
• Cirurgia cardio torácica recente;
• Cirurgia abdominal recente;
• Formação de estoma;
• Tórax instável;
• Hemoptise maciça
• Hemorragia pulmonar que requer um procedimento cirúrgico aquiintervencionista imediata
• Balão intra-aórtico;
• Diálise contínua;
• Politrauma com fraturas não estabilizadas;
• Gestação;
• Cifoescoliose;
• Dreno torácico anterior com vazamento de ar;
• Dispositivo de assistência ventricular
• Lesões graves da parede torácica;
• Fraturas de costelas
• Osteoartrite;
• Artrite reumatoide avançadas
• Peso corpóreo superior a 135 Kg;
• Pressão intra-abdominal maior que 20 mmHg.

Complicações

A posição em pronação, apesar de melhorar a função pulmonar, pode ter também complicações, os Profissionais de Saúde em devem ficar atentos.

São eles:

• Edema de face, vias aéreas, membros, tórax;
• Compressão de nervos e vasos retinianos;
• Hipotensão transitória;
• Dificuldade para aspiração das vias aéreas;
• Queda da saturação periférica de oxigênio;
• Lesões por pressão;
• Hemorragia conjuntival;
• Piora das trocas gasosas;
• Eventos cardíacos;
• Obstrução ou pinçamento de drenos torácicos ou cateteres vasculares;
• Pneumotórax;
• Obstrução, pinçamento ou deslocamento (intubação seletiva ou extubação não-
  programada) do tubo endotraqueal;
• Necessidade de maior sedação ou bloqueio neuromuscular;
• Intolerância à nutrição enteral; vômito;
• complicações alimentares;
• Dificuldade em instituir ressuscitação cardiopulmonar;
• Trombose venosa profunda;
• Deslocamento de sonda vesical ou nasoentérica;
• Deslocamento inadvertido do cateter de Swan-Ganz.

Como realizar o procedimento?

É recomendado que 3 a 5 pessoas experientes realizem a mudança de decúbito.

No entanto, antes de realizar o procedimento, os profissionais deverão se atentar para:

• Pausar a sonda nasoentérica e abrir duas horas antes;
• Colocar travesseiros ou lençóis para apoio do tórax e pelve, e também, se necessário, para a face, punho cor das pernas;
• Providenciar que o carro de parada cardiorrespiratória esteja próximo;
• Testar o material de aspiração;
• Realizar cuidados com a pele e região ocular;
• Verificar seus dispositivos invasivos, curativos e via aérea artificial estão fixados ad adequadamente;
• Realizar aspiração das vias aéreas;
• Pressão do balonete do tubo endotraqueal;
• Registrar se comissura labial;
• Caso o paciente esteja em hemodiálise continua, deve-se pausar;
• Realizar a heparinização do cateter de hemodiálise, se tiver em hemodiálise continua;
• Realizar oxigenação com FiO2 a 100% minutos;
• Realizar o ajuste da analgo-sedação se avaliar necessidade de realização de bloqueio neuromuscular;
• Clampear drenos e sondas, e posicioná-los entre as pernas;
• Desconectar e fechar a sonda nasoenteral;
• Colocar a cabeceira do leito a posição plana;
• Alinhar os membros superiores e inferiores do paciente;
• Pausar todas as infusões desconectar os cateteres;
• Realizar a técnica em envelope.

Técnica do envelope

A técnica em envelope, é dividida em três momentos:

1. Posicione o lençol superior sobe o inferior, e coloque as sondas, drenos e dômus da pressão invasiva dentro do envelope;
2. Junte e enrole o lençol superior e inferior o mais perto possível do corpo do paciente;
3. Inicie o giro após o comando médico. Desloque o paciente para a lateral da cama contr[aria ao ventilador mecânico;
4. Gire o paciente em posição lateral. Realize a manobra de troca das mãos entre a equipe, de modo que fique com uma mão na lateral esquerda e outra na lateral direita do paciente;
5. Finalize o giro e iício dos cuidados pós-manobra.

Quais são as recomendações pós procedimento?

Após realizar o procedimento, deve-se colocar o paciente na posição de trendelemburg reverso a 20 graus, com a finalidade de reduzir o risco de aspiração.

Além disso, é importante realizar a posição de nadador no paciente, com um braço fletido para cima, e o outro estendido para baixo, sendo que, o rosto deve estar voltado braço que está fletido . Os braços devem se revezar a cada duas horas, para evitar previsão do plexo braquial.

Ademais, os eletrodos do eletrocardiograma devem estar posicionados no dorso do paciente.

Outra recomendação muito importante, é adoção de medidas de prevenção úlceras por pressão.

É recomendado também, que se utilize placas de hidrocoloides para proteção dos joelhos, ombros, face e testa.

Além disso, é bom utilizar travesseiros distribuídos na frente do paciente, para aliviar os pontos de apoio anatômicos principais;

Referência Bibliográfica

Borges,Daniel, et al. posição prona no tratamento da insuficiência respiratória aguda na covid-19. Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória, 2020.

Guideliners adaptado de “Vanessa Martins Oliveira et al. Checklist da prona segura: construção e implementação de uma ferramenta para realização da manobra de prona” Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2017. Disponível em: <https://www.scielo.br/pdf/rbti/v29n2/0103-507X-rbti-29-02-0131.pdf>. Acesso em 10 de maio de 2021.

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