Câncer de Colo de Útero

O que é o Câncer de Colo de útero?

O câncer de colo de útero ou câncer cervical é uma afecção progressiva iniciada por meio de transformações intraepiteliais progressivas provocadas por alguns tipos do Papilomavírus Humano – HPV, especialmente os subtipos 16 e 18 transmitidos por via sexual.

Geralmente após um período de 10 a 20 anos após a infecção pelo HPV, um processo invasor é gerado no colo do útero, podendo vir a se tornar um tumor maligno daí a um tempo.

O HPV, transmitido por via sexual, é o principal agente causador de câncer de colo de útero. 

Neste sentido, o exame de citologia ginecológica, colpocitológico ou Papanicolau é o principal meio de rastreamento do câncer de colo de útero e deve ser oferecido a todas as mulheres a partir dos 25 anos de idade.

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Quais são os Tipos de Câncer de Colo de Útero

Há dois tipos de câncer de colo de útero, são eles:

1. Câncer de epitélio escamoso – Atinge o epitélio escamoso (80% dos casos);
2. Adenocarcinoma – Atinge o epitélio glandular.

Por que é importante rastrear precocemente o câncer de colo uterino?

Segundo o Instituto Nacional de Câncer – INCA (2019), 16.370 tiveram diagnóstico de câncer de colo de útero em 2018.

Em 2017, ocorreram 6.385 mortes provocadas pelo câncer de colo de útero, segundo o Sistema Informação de mortalidade – SIM (2019).

Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo de útero?

O principal  fator risco para o desenvolvimento do câncer de colo de útero é o HPV. Dos subtipos de HPV mais oncogênicos estão o 16 e o 18, mas são potencialmente perigosos os tipos 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 59 e 68.

Além o HPV, são também fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo de útero:

• Início precoce da atividade sexual
• Multiplicidade de parceiros sexuais
• Tabagismo
• Baixa condição sócio-econômica
• Imunossupressão
• Uso prolongado de contraceptivos orais
• Higiene íntima inadequada

Os subtipos de vírus HPV, 16 e 18, são considerados os mais oncogênicos!

Onde surge o Câncer no Colo de Útero?

Para que você entenda a etiologia do câncer de colo de útero, é preciso revisar a anatomia e fisiologia do útero.

O útero é um órgão pertencente ao aparelho reprodutor feminino e é situado no abdome inferior, na frente do reto e por trás da bexiga. 

O útero é dividido em duas partes:

1. Corpo – Porção do útero que se situa dentro da cavidade pélvica; e
2. Colo – Trata-se da porção mais inferior do útero que se localiza dentro do canal vaginal.

O colo tem uterino por sua vez é dividido em:

• Canal cervical ou endocérvice – O epitélio da endocérvice é composto por uma camada única de células cilíndricas produtos de muco – o chamado epitélio colunar simples.
• Parte externa ou ectocérvice – O epitélio da ectocérvice é composto por várias camadas de células planas – o chamado tecido escamoso estratificado.
• Junção escamocolunar (JEC) – A junção escamocolunar é o ponto de transição entre a ectocérvice e endocérvice. Cerca de 90% dos casos de câncer de colo uterino iniciam-se neste local.

É importante mencionar que a junção escamocolunar muda de lugar de acordo com a situação hormonal da mulher. Veja:

• Na infância e no período pós-menopausa, geralmente, a junção escamocolunar encontra-se dentro do canal cervical.
• Já durante a vida reprodutiva da mulher, a  junção escamocolunar encontra-se no nível do orifício externo ou mesmo fora desse.

90% de todos os canceres de colo de útero surgem na junção escamocolunar, zona de transição entre a ectocérvice e a endocérvice, no cólo do útero.

Como surge o câncer de colo de útero?

As células do colo do útero são dispostas em várias camadas de células epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma ordenada.

O HPV provoca uma desordenação dessas camadas e alterações celulares que envolvem desde os núcleos mais corados até as células atípicas de divisão celular.

Essas alterações surgem na junção escamocolunar, zona de transição entre as células escamosas da ectócervice (parte externa do útero) e células colunares endocérvice (parte interna do útero).

Por esse motivo que no exame preventivo é colhido material tanto da ectócervice quanto endocérvice.

O HPV provoca uma série de alterações progressivas que são classificadas em estágios até se formar o câncer de colo uterino propriamente dito.

EVOLUÇÃO DAS LESÕES – EXAME PAPANICOLAU

O exame de citologia, citologia oncótica ou Papanicolau é muito importante no rastreamento do câncer de colo de útero pois é capaz de diagnosticar lesões pré-cancerígenas e assim realizar um tratamento preventivo.

Geralmente as lesões pré-invasivas e precursoras do câncer de colo de útero levam cerca de 10 a 20 anos para se desenvolverem.

As primeiras lesões precursoras de câncer, chamadas de NIC, levam em média 10 a 20 anos para se desenvolverem. O exame papanicolau é capaz de identificar essas lesões propiciando a realização de um tratamento efetivo para evitar o surgimento do câncer de colo uterino.

 

Classificações das lesões localizadas no colo do útero

As lesões são classificadas de acordo em graus de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). São cinco:

• NIC I – Neoplasia Intraepitelial Grau I – lesão de baixo grau;
• NIC II – Neoplasia Intraepitelial Grau II – lesão de alto grau;
• NIC III – Neoplasia Intraepitelial Grau III – lesão de alto grau;
• NIC III – Neoplasia Intraepitelial Grau III, Carcinoma in situ – lesão de alto grau;
• Câncer Invasor – lesão de alto grau.

O crescimento das lesões é lento e silencioso e ás vezes as lesões crescem sem cumprir a ordem sequencial de NIC. Em outras ocasiões as lesões regridem.

É portante mencionar que NIC I, não é classificada como lesão precursora do câncer.

Quanto ao prognóstico:

• Os 3 graus iniciais das chamadas neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC I, II e III) são reversíveis quando reconhecidas e tratadas.
• Já NIC grau III câncer in situ invasor tem uma cura mais difícil e as vezes impossível.

Quais são os sintomas do câncer de colo de útero?

Por ser o HPV, o principal responsável pelo câncer de colo de útero, vamos descrever os sintomas desde a sua instalação no organismo feminino, até o surgimento da NIC, bem como do câncer de colo de útero propriamente dito.

Sintomas do HPV

A infecção do HPV apresenta-se na maioria dos casos de forma assintomática.

As lesões podem ser únicas ou múltiplas, de tamanho variável, de modo plano ou não, sendo conhecidas como verruga genital, crista de galo ou condiloma acuminado. Elas  situam geralmente no colo do útero, vulva, região perianal, períneo e vagina. Menos comumente podem surgir nas mucosas oral, laríngea, nasal e conjuntiva.

As lesões do HPV podem ser dolorosas e/ou pruriginosas.

NIC

Já as NIC I, II e III são assintomáticas, pois ainda não ocorreu a invasão da membrana basal. As lesões encontram-se apenas nas camadas celulares epiteliais.

Cancer de Colo do útero

Na fase invasiva ou o câncer propriamente dito, os sintomas decorrem da invasão de tecidos vizinhos ao epitélio e órgãos próximos (reto e bexiga) ou órgãos distantes (fígado, pulmões, ossos e linfonodos principalmente).

São frequentes o sangramento vaginal, dor e corrimento e outros sintomas específicos provenientes do órgão adicional acometido.

O que é a prevenção primária do câncer de colo de útero?

O objetivo da prevenção primária é evitar a infecção pelo vírus HPV por meio orientações em saúde e medidas de proteção específica como:

• Prevenção das ISTs (infecção sexual transmissíveis) por meio do uso de preservativos e vacinação);
• Cessação do tabagismo;
• Atividade física regular;
• Evitar ou limitar a ingestão de bebidas alcoólicas;
• Ter hábitos de higiene íntima;
• Adoção de uma alimentação saudável.

A vacinação e o uso do preservativo são os métodos preventivos mais eficazes contra a infecção do HPV. Trata-se de método de prevenção primária, ou seja, o objetivo é evitar o contato com o vírus.

O Ministério da Saúde disponibiliza vacinas contra o HPV?

A vacinação contra as infecções pelo HPV são disponibilizadas gratuitamente na Rede Sus para:

• Meninas de 9 a 13 anos com esquema vacina de 2016 com duas doses (segunda dose, seis meses após a primeira);
• Meninos de 12 a 13 anos.

Vale ressaltar que meninas que já completaram 14 anos e não foram vacinas, poderão receber a vacina contra o HPV.

Tipo de Vacina

A vacina é quadrivalente oferecendo proteção contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 e proteção cruzada contra os subtipos 31, 33, 52 e 58.

Vale ressaltar que um estudo realizado recentemente nos Estados Unidos mostrou que houve uma redução na prevalência de HPV em adolescentes. 

Neste estudo, 35% de todos os jovens receberam a vacina, promovendo uma redução de 56% na prevalência na faixa etária estudada.

Portanto, a vacina contra o HPV oferece:

• Proteção contra HPv 16 e 18 (são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo de útero);
• Proteção contra hpv 6 E 11 (responsáveis pelas verrugas genitais);
• Proteção cruzada contra HPC 31, 33, 52 e 58.

O que é a prevenção secundária do câncer de colo de útero?

A prevenção secundária do câncer do colo de útero envolve a prevenção quando a mulher já entrou em contato com o vírus HPV.

O objetivo da prevenção secundária é identificar lesões em mulheres que já entraram em contato com o vírus HPV.

O exame papanicolau , busca o diagnóstico precoce através do rastreamento em mulheres aparentemente saudáveis, com o objetivo de identificar lesões sugestivas ou precursoras de câncer.

Quais são as recomendações do Ministério da Saúde para a realização do exame papanicolau?

O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento através do exame citopatológico para todas as mulheres a partir dos 25 anos de idade que já tiveram experiência sexual.

O Ministério da Saúde faz as seguintes recomendações:

• Início da realização do exame colpocitológico aos 25 anos em mulheres que já tiveram atividade sexual;
• Após 2(dois) exames negativos, com intervalo anual, a periodicidade da realização do exame preventivo deverá ser de 3 em 3 anos;
• Após 64 anos de idade, os exames podem ser interrompidos quando a mulher tiver pelos menos dois exames negativos nos últimos cinco anos.
• Em mulheres acima de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com um intervalo de um a três anos. Caso os exames forem negativos, essas mulheres estão dispensadas dos exames.

Após dois exames negativos, com intervalo anual, a periodicidade da realização do exame preventivo deverá ser de 3 em 3 anos

Vale mencionar que, estudos mostraram que o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos de idade não tiveram impacto na redução da incidência e/ou mortalidade por câncer do colo uterino.

Exame Citopatológico ou Exame de Papanicolau

O exame citopatológico é composto por três passos:

1. a inspeção vulvar;
2. o exame especular; e
3. o toque vaginal.

Inspeção vulvar

Durante a inspeção vulvar é necessário também realizar a palpação dos órgãos genitais externos: avaliação da vulva, períneo, introito vaginal e região perianal;

Em seguida faz-se a palpação da região inguinal para verificar se há a presença de linfonodomegalia;

Exame Especular

Após realizar a inspeção dos órgãos genitais, é chegada a hora da introdução do espéculo e em seguida deve-se:

• Avaliar a mucosa e o conteúdo vaginal, colo do útero e o aspecto do muco cervical;
• Pesquisar se há presença de infecção, sinais de infecção, incompetência istmo-cervical e distopias (retocele, cistocele e outros);
• Avaliar a necessidade de colher material para bacterioscopia;
• Coleta do exame colpocitológico.

Para realizar a coleto do exame colpocitológico, deve-se:

• Utilizar a espátula de Ayre para a coleta de material através da escamação ou esfoliação da superfície externa do colo do útero;
• Utilizar a escova endocervical para a coleta de material da endocérvix (contraindicado em gestantes).

Importante: Durante o exame preventivo, não é indicado a coleta de material de fundo de Saco de Douglas por ser de baixa qualidade para o diagnóstico de câncer;

Durante a coleta de material na ectocérvice, deve-se encaixar a ponta mais longa da espátula de Ayre no orifício externo do colo do útero, apoiando-o firmemente, e em seguida, fazer uma raspagem em um movimento rotativo de 360º.

Já diante da coleta de material na endocérvice, é preciso girar a escova em 360º, percorrendo todo o contorno do orifício cervical.

O esfregaço obtido tanto pela espátula quanto pela escovinha, deverá fixado imediatamente em lâmina única.

Utilização do Teste das Aminas com KOK

A utilização do teste das Aminas com KOH a 10% é muito útil quando há sinais sugestivos de infecção por Gardnerella vaginalis (vaginose bacteriana).

O teste das Aminas será positivo quando, ao colocar uma gota de KOH a 10% sobre o conteúdo vaginal depositado e uma lâminas de vidro, surgir um odor parecido com aquele proveniente de peixe em estado de decomposição. Esse odor ruim é gerado pela liberação de cadaverina e putrescina.

Após a realização do Teste das Aminas realiza-se o toque bimanual!

Toque Bimanual

O  toque bimanual deverá ser realizado após o teste das aminas. Ao realizar o toque, deve-se associar também a palpação da pelve.

Avalie as condições do colo do útero (permeabilidade), o volume uterino (compatibilidade com a amenorreia) e se há presença de sensibilidade ao mobilizar o útero e alterações anexiais.

Mulheres grávidas podem realizar o exame preventivo?

A resposta é sim!

O exame citopatológico não é contraindicado em mulheres gestantes, podendo ser realizado em qualquer período gestacional, de preferência até o 7º mês.

Vale ressaltar que não se faz a coleta de material da endocérvice em gestantes. Será coletado apenas o material da ectocérvice através da espátula de Ayre.

É importante enfatizar que gestantes apresentam o mesmo risco que as mulheres não grávidas de apresentarem câncer de útero.

Mulheres em pós menopausa necessitam de realizar o exame preventivo?

Sim. Mulheres mesmo após a menopausa precisarão realizar o exame preventivo. Porém, há uma diferença:

Quando a mulher atingir a idade de 64 anos, se ela apresentar 2 ou mais resultados negativos consecutivos nos últimos 5 anos, ela estará dispensada de realizar o exame.

Está dispensadas também de fazer o exame, mulheres acima de 64 anos que nunca se submeteram ao exame preventivo e apresentaram 2 resultados negativos no intervalo de 1 a 3 anos.

Vale ressaltar que o rastreamento de câncer de colo de útero em mulheres na menopausa podem levar a resultados falso positivos causados por atrofia decorrente do hipoestrogenismo (queda da produção de estrogêneo pelos ovários).

Mulheres que retiram o útero precisam de realizar o Papanicolau?

A resposta para esta pergunta dependerá se a histerectomia é parcial ou total.

Na histerectomia parcial (retirada parcial do útero), a mulher deverá continuar a realizar o exame preventivo conforme as orientações do Ministério da Saúde uma vez que ainda há risco de desenvolvimento de novas lesões.

Já as mulheres que passaram por histerectomia total, estas estão dispensadas da realização do exame.

Quais são os resultados que poderão estar presente no exame Papanicolau?

Os achados no exame poderão ser:

1. Resultado normal;
2. Alterações celulares benignas;
3. Atipias celulares indicando câncer.

Agora vamos estudar cada uma delas!

Exame citopatológico normal

Exame normal, colo do útero sem alterações celulares.

Alterações celulares benignas

Dentre as alterações celulares benignas, podemos encontrar os seguintes resultados:

• Inflamação sem identificação do agente – Presença de alterações celulares epiteliais, podendo ser provenientes de agentes físicos (radioativos, térmicos, mecânicos ou químicos, medicamentos cáusticos, quimioterápicos e acidez glandular).
• Resultado indicando metaplasia escamosa imatura;
• Resultado indicando reparação. Podem ser provocando por alguma inflamação decorrente lesões de mucosa;
• Resultado indicando atrofia com inflamação. Achado normal no período do climatério;
• Resultado indicando radiação. Achado normalmente em mulheres tratadas por meio da radioterapia por câncer de colo de útero;
• Resultado indicando achados microbiológicos como lactobacillus, cocos e outros tipos de bacilos.

Exame citopatológico anormal

Trata-se de uma evidência de câncer.

O exame citopatológico anormal terá um dos seguintes resultados:

• Atipias de significado indeterminado;
• Atipias em células escamosas; e
• Atipias em células glandulares.

Para ficar mais didático, vejamos o quadro abaixo, elaborado pelo Ministério da Saúde (2011) que evidencia resultados alterados do exame Papanicolau classificando-o em graus de risco.

Fonte: BRASIL, 2011

ATENÇÃO

A vacina contra o HPV tem eficácia somente em indivíduos que ainda não iniciaram a vida sexual;

A administração da vacina não substitui a realização regular do exame citopatológico;

FONTE

BRASIL, Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica de nº 13 (Controle dos Cânceres do Colo de Útero e da Mama); . Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br>. Acesso em 03 de jan. de 2019.

BRASIL, Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva INCA. A situação do Câncer de Mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2019, 85 p.